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治疗糖尿病足、压疮褥疮和溃疡与胶原酶软膏换药临床探
        伤口愈合是一个复杂的过程,理念分为干性愈合和湿性愈合。其理念正由传统的干性愈合向现代化的湿性愈合发展,从而奠定了保湿敷料的产生和发展。伤口的评估分类,为换药提供了依据,强调清洗、清创、湿敷在伤口愈合的作用。
  
  创伤是外科医疗过程中十分常见的情况,创伤伤口有手术切口、烧伤、日常损伤、褥疮以及感染性伤口等。临床上,治疗创伤的根本目的是治愈原发病、加速伤口愈合。对不同伤口的换药方法,许多学者作了广泛的研究,本文综述如下。
  1  伤口的分类
  通常,我们根据损伤时间及被细菌污染程度,把伤口分为清洁、污染、感染和溃疡伤口4类:清洁伤口指未受细菌感染,可达ⅰ期愈合的伤口;污染伤口是指沾染了异物或细菌而未发生感染的伤口,早期处理得当,可达ⅰ期愈合;感染伤口包括继发性感染的手术切口,损伤后时间较长已发生感染化脓的伤口,须外科干预,如充分引流伤口分泌物,去除坏死组织,加强换药处理,减轻感染,促进伤口肉芽生长后愈合,属于ⅱ期愈合;慢性溃疡创面无明显感染,但经久不愈,积极换药或经手术处理后愈合。1988年由美国护理学杂志编者cuzzell和blanco从欧洲引进了创面ryb分类方法[1]。ryb方法将ⅱ期或延期愈合的开放创面(包括急性和慢性创面)分为红、黄、黑及混合型。红色创面可能处于创面愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期;黄色创面是感染创面或含有纤维蛋白的腐痂,无愈合的准备;黑色创面含有坏死组织,同样无愈合倾向。此类方法的优点在于按创面愈合过程中的时期进行治疗。这一概念的提出使创伤愈合的临床工作可操作性更强,已得到大量临床医护人员的认同。dealey[2]将伤口视为皮肤连续性改变的损伤,并按不同原因对其分类,如外伤及缺血性;也可按愈合时间长短分为急性和慢性伤口,按伤口及软组织的解剖深度分为浅伤、半层伤和全层伤。falanga[3]应用的系统性伤区评分方法,由于包括肉芽组织、纤维黏连组织和焦痂变化、伤口渗液等多方面的指标,并根据量化情况来决定合适的覆盖材料,使创面愈合的判定有了一定的进步。
  2  伤口敷料
  传统敷料如纱布、棉垫等虽然是目前临床上使用的主要敷料,但明显的缺点是常与组织黏连,其主要原因是敷料吸附大量渗出物并干燥,更换时黏连可引起病人疼痛、使新生上皮脱落。有时,敷料上脱落的微粒和纤维碎屑可阻塞在组织内,刺激异物炎症反应,局部干燥使新生上皮细胞移行困难,还可破坏或杀死新生上皮细胞。1962年winter[4]首次报道了略湿润的表浅创口愈合较快,提出了“伤口湿性愈合学说”,从而奠定了采用新型敷料处理创面的理论基础,上世纪80年代诞生了第1代的保湿性水胶体敷料,90年材料技术得到更大发展。现已公认,绝大多数创口均可用人工合成物质的敷料代替动植物原料的敷料。理想的敷料应能吸收创口过多的渗出物、组织碎片和其他有害物质,防止这些物质对创口的刺激作用,便于更换和不影响创伤的愈合,如透明性多聚氨基甲酸乙酯薄膜和泡沫性半通透黏附薄膜,均为闭塞性或半闭塞性的,可以保持创面湿润,促进上皮再生。与传统纱布敷料比较,闭塞性或半闭塞性敷料更舒适,更能解除疼痛,这可能由于它们可保护暴露的皮肤神经末稍[5]。但是,关于闭塞性或半闭塞性敷料能否形成对细菌污染的有效屏障尚存在争论,研究表明,侵犯上皮(部分厚度)和部分真皮的伤口,若伤口保持湿润,在损伤后8小时,上皮细胞就开始全面移行;全厚度伤口,组织可提前3天开始愈合;复合全厚伤口,保持伤口湿润能帮助新的毛细血管和肉芽组织形成,以填塞伤口,对坏死的组织能促进清创,伤口液中的白细胞和酶在保持和伤口床接触时,能帮助分解坏死组织即自溶,有利于伤口愈合。1997年由morykwas和argenta[6]首次描述一种有别于传统创口换药的治疗方法:真空辅助创口愈合技术(vac)。这种方法的特点是通过一个开放细胞聚氨酯泡沫敷料给创口床施加负压,使创面均匀接受负压以外,尚能起到引流的作用,还能充填局部缺损,去除过多的渗出物,并为伤口闭合提供一个相对湿润而不是潮湿的环境,减轻伤口周围组织水肿。这种新型敷料能减少敷料与创面的黏连,有效隔离细菌,提供了微酸环境,有利于白细胞介导的宿主吞噬细胞发挥作用,促进常规疗法无法医诊的复杂的伤口的愈合,几乎适用于任何伤口。
  3  伤口换药

    伤口换药,首先是彻底清创,去除污染,切除坏死、无生机及污染严重的组织。对于早期轻度污染创面的清洗换药,应避免进一步的感染,达到ⅰ期愈合。徐绍敏等[7]提出,对于急性挫擦伤,已达真皮深层,早期进行清创处理后,应使用湿润烧伤膏。湿润的环境能改善创面周围组织的微循环,加强局部组织的新陈代谢,有利于上皮组织的再生,减少疤痕形成。创伤严重时,可用含有抗生素的盐水清洗、湿敷和棉垫包。但有人提出[8],如果此时创面出现红、肿、热、痛等感染现象时,全身或局部才有用抗生素的指征。创面是否应用抗生素,目前争论较多。局部用药对体内成纤维细胞有细胞毒作用,且延迟愈合。也有研究表明,如霉菌、厌氧菌、结核杆菌、铜绿假单胞菌等特殊感染创面,局部用药可减少全身用药对重要脏器的毒性作用,加强局部抗感染能力。对于大面积烧伤早期创面真菌感染,对浅层感染,多用于暴露疗法时[9]。局部使用霜剂、软膏、药液可收到满意的效果。也有研究,用利福平胶囊、氟哌酸胶囊[10]、庆大霉素、甲硝唑[11]等抗生素,给严重创伤的伤口或感染伤口换药,可减少伤口感染或促进伤口愈合。对于糖尿病伴有动脉硬化性闭塞症时,其足趾坏疸常伴趾间或周围的溃疡及感染,局部处理首先用3%过氧化氢清洗创面,再用无菌生理盐水清洁溃疡面,用无菌换药将山莨菪碱、胰岛素、利福平[12]或庆大霉素[13]涂于溃疡面上,同样起到很好的效果。对于慢性伤口使用抗菌液的做法一直存在争议,现在抗菌液和次氯酸盐的使用已逐渐被单纯伤口清洗所取代[14],最高效的清洗液是温和的等渗盐水。由于伤口渗出液中含有的细胞和化学物质具有抗感染作用,少量的渗出液具有促进伤口愈合的作用,因此频繁地清洗并去除渗出液是不必要和有害的。含有纤维蛋白腐败的、失活的、结痂的干胶原组织的创面(黄色创面和黑色创面),创面上的腐痂和坏死组织,是创面感染的起源,能够延长炎症反应,阻碍伤口渗出和脓液的排出,影响伤口挛缩和再上皮化。此阶段,湿润环境有利细菌增殖,造成感染发生,影响愈合的时间与质量,如严重创伤时,铜绿假单胞菌感染,湿润疗法反而加重感染。也有人提出,持续湿敷可使自体坏死组织细胞成分的液化,促进自溶,有利于清创。如何消除坏死组织与控制细菌感染是本阶段的重要工作。适宜的自我清创能力是通过中性粒细胞分泌各种弹性蛋白酶、胶原酶、过氧化物酶、酸性水解酶和溶酶体酶来完成。除了自身的清创外,外部条件下的清创手段同样有助于促进创面愈合[15]。根据目前的各种清创手段,可以分为物理的、化学的、生物的等。生物疗法[16]也叫蛆清创疗法、生物手术疗法,是近年来使用的一种方法,它有助于治愈顽固性溃疡、挽救肢体、消灭耐药微生物、缩短住院日。蛆分泌蛋白水解酶,使坏死组织崩解和液化,然后吞噬之,它却不破坏正常组织。蛆的分泌物促使结缔组织生成,加速组织愈合,蛆还吞食细菌,因此,对于不愈合的感染或坏死伤口是一种有效的好方法。创面的愈合过程是由黑自黄,再到红色的变化过程,即使慢性创面也同样重复着这一过程,只是有时慢性创面可能同时存在黑、黄、红的情况,这一概念的提出使创面愈合的临床工作可操作性更强。无论怎样,创伤换药的目的,就是去腐生肌,缩短黑黄期,使创面尽快达到红色创面期,含新生肉芽和上皮形成的伤口(红色创面),必须保持清洁,保护创面,提供湿润环境,即使创面已完成上皮化,仍然需要加以保护,避免磨擦、剪切等机械创伤。红色创面涵盖了伤口愈合过程的任何阶段,如炎症、增生和塑型。

  胶原酶软膏,是美国FDA唯一正式批准的酶学清创药物;国际医学界创面清创领域的主流产品,填补国内该领域市场空白。酶学清创、促进愈合和抑制瘢痕三重功效;疗效确切,安全性高,经过国内外大量临床研究验证。胶原酶软膏为酶类药其适应症是:皮肤和皮下溃疡坏死组织的酶学清创,适用于烧伤创面的酶学清创和促进创面的愈合。因为胶原蛋白占皮肤干重的75%,胶原酶在生理pH和温度下,具有水解天然胶原蛋白的作用,它具有消化坏死组织中天然与变性胶原的独特作用。

  因为如果将创面基底部被自身胶原固定的坏死组织清除掉,创面的愈合就会加快。胶原酶是FDA唯一批准的能够分解自身胶原的蛋白水解酶,是胶原酶使创面的坏死组织分解,促进创面肉芽组织和上皮组织的形成,创面周围的正常上皮、肉芽组织、脂肪组织和肌肉等健康组织不会受到损害。在细菌感染性创面,坏死组织被酶降解使细菌失去了生长的培养基,从而减轻了创面感染。

  在创面愈合过程中,内源性胶原酶的数量和活性受到影响,因此有必要补充外源性的胶原酶。胶原酶的分解作用不但可使坏死组织变得疏松而易于去除,从而使创面可以正常生长和修复,同时胶原降解后产生的肽链分子又可以进一步趋化成纤维细胞、炎症细胞等,加速角质细胞的增殖和移动从而加速创面愈合。

 为保证胶原酶软膏能成功地用于酶学伤口治疗,治疗中必须保持伤口有足够的湿度。对于干燥的创面必须用生理盐水(0.9%NaCl)或组织能耐受的其他溶液将创面基底部湿润。干燥的硬痂首先应使用湿润的敷料将其软化。

  在微湿润的创面涂上一层厚约1-2mm的软膏,每天一次,如有需要可以每天两次。通常应每天更换一次敷料。如每天用两次软膏,可增加酶活性。

  当用胶原酶软膏治疗四肢曲张性溃疡时,配合加压绷带将会获得更好的效果。治疗由于动脉循环异常所致的溃疡时,应配合相应的药物治疗。

  当出现感染时,应考虑使用适当的抗生素,如:氯霉素、新霉素、螺旋霉素、杆菌肽、庆大霉素、多粘菌素B和大环内脂类如红霉素,都显示与胶原酶软膏软膏相容。

 

详情咨询:北京褥疮创面治疗中心http//www.zgruchuang.com  电话  010-65477322

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          中心简介
北京褥疮创面治疗中心设在东城区环境幽雅的国龙中医院是北京医保定点医院,门诊开设专家特诊室。特别推出治愈褥疮承诺签约制。在诊断上用一套综合量化的方法,达到100%不误诊,独创的创面药物LW巴布剂,手术和非手术全方位褥疮创面修复治疗。治疗褥疮及各种原因所致皮肤软组织缺损和慢性难愈合创面,同时开展烧伤抢救治疗、早期疤痕防治与各种创伤、烧伤晚期递减疤痕畸形的治疗。皮肤软组织有创伤口性疾病美容缝合不留疤。将早期的救治,晚期的整形、康复和美容形成完整的中西医结合治疗
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