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如何诊断烧伤深度
          烧伤深度判断是烧伤严重程度诊断的重要组成部分。一般均以皮肤烧伤分三度为标准。尚有根据烧伤深度超越皮肤的不同深度提出的其他不同的分度法,有的竟多达八度。

    

     影响较大的是在三度分法的基础之上发展起来的以三度四分法,普及的面最广,在国际上得到认同。国内基本采用此法,其作用已经横贯半个世纪,在临床上发挥了一定的作用。近年来,国际上对原诊断提出修正。基本变化是把超越皮肤和皮下的深度烧伤定位为四度,形成四度五分法。这一学术动向已经在上世纪九十年代我国的著作中得到反映,这实际上反映国内对原采用的诊断标准已经不能适应临床要求。 

     一、烧伤深度诊断标准的定位

    烧伤深度是损伤程度的基本特点,以病理变化为基础。临床应用要依靠其临床表现来反映其内在实质。临床治疗是在上述基础之上提出的治疗上的思考,二度分为深浅和深二度与三度共属深度,以及深二度和三度之间的混合度,都是进一步考虑治疗需要所派生出来的深度表达形式。其基础是二度创面可能自行愈合,深度创面具有手术治疗指征。    

二、烧伤深度诊断标准定位的修正

    新的历史时期对烧伤外科提出了新的要求,发展了新的治疗方法。对十分严重的深度烧伤,即深达肌层和骨骼,特别是基本上损伤到重要的深部组织,具有严重组织缺损,有重要的血管和神经等组织暴露,难以采用游离皮片进行修复,而需要实行皮瓣移植或组织重建技术,进行保护、填充深度烧伤的缺损和功能修复。这就是在提高生话质量的要求下,对严重烧伤发展了各种不同手术的治疗方法。这一趋势在烧伤界得到认可,有关治疗在烧伤临床得到广泛采用和普及。为此,就有必要为这一治疗方法明确手术治疗的指征,即在诊断上需要明确一定的深度标准。也就是说,在原有的深度诊断标准深度烧伤的档次中,再派生出一个适应使用皮瓣移植或组织重建手术的烧伤深度。以此作为发展四度五分法的基础,符合临床实际需求。

     另外,更为严重的烧伤已达无法采用皮瓣进行修复的程度,以肢体的远端最为典型。对此,临床上需要实行截肢手术。为了不增加临床分级过繁和争取最大的可能保留肢体,严格掌握截肢{指}适应证,此次修订把这类损伤暂放在四度范围。

一)四度五分法的组织学划分

以肢体的远端最为典型。对此,临床上需要实行截严格掌握截肢{指)适应证,·此次修订把这类损伤暂放在四度范围

     1.  I度烧伤病变最轻。一般为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。有时虽可伤及棘状层,但生发层健在,故再生能力活跃。常于短期内(3—5d)脱屑痊愈,不遗留瘢痕。有时有色素沉着,但绝大多数可于短期内恢复至正常肤色。

     2.  II度烧伤
    (1)浅II度烧伤:包括整个表皮,直到生发层,或真皮乳突层的损伤。上皮的再生有赖于残存的生发层及皮肤的附件,如汗腺管及毛囊等的上皮增殖。如无继发感染,一般经过一两个星期后愈合,亦不遗留瘢痕。有时有较长时间的色素改变(过多或减少)。
    (2)深II度烧伤:包括乳头层以下的真皮损伤,但仍残留有部分真皮。由于人体各部分真皮的厚度不一,烧伤的深浅不一,故深II度烧伤的临床变异较多。浅的接近浅II度,深的则临界III度。但由于有真皮残存,仍可再生上皮,不必植皮,创面可自行愈合。这是因为在真皮的下半部的网织层内,除仍存有毛囊、汗腺管外,尚分布着为数较多的汗腺,有时还有皮脂腺。它们的上皮增殖,就成为修复创面的上皮小岛。也因为如此,创面在未被增殖的上皮小岛被覆以前,已形成一定量的肉芽组织,故愈合后多遗留有瘢痕,发生瘢痕组织增殖的机会也较多。如无感染,愈合时间一般需三四个星期。如发生感染,不仅愈合时间延长,严重时可将皮肤附件或上皮小岛破坏,创面须植皮方能愈合。

 3.  III度烧伤系全层皮肤的损伤,表皮、真皮及其附件全部被毁。   

 4.  IV度烧伤深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等,故曾有人将烧伤深及肌肉、骨骼或内脏器官者定为IV度烧伤。早期,深在的IV度损伤往往被烧损而未脱落的皮肤遮盖,临床上不易鉴别。由于皮肤及其附件全部被毁,创面已无上皮再生的来源,创面修复必须有赖于植皮及皮瓣移植修复,严重者须行截肢术。

(二)四度五分法的临床表现

   1.  I度烧伤又称红斑性烧伤。局部干燥、疼痛、微肿而红,无水疱。3—5d后,局部由红转淡褐色,表皮皱缩、脱落,露出红嫩光滑的上皮面而愈合。

    2.  II度烧伤
    (1)浅II度烧伤:局部红肿明显,有大小不一的水疱形成,内含淡黄色(有时为淡红色)澄清液体或含有蛋白凝固的胶状物。将水疱剪破并掀开后,可见红润而潮湿的创面,质地较软,疼痛敏感,并可见无数扩张、充血的毛细血管网,表现为颗粒状或脉络状,伤后1~2d后更明显。在正常皮肤结构中,乳头层与网织层交界处有一血管网,称皮肤浅部血管网,并由此发出分支伸人每个乳头内。浅II度烧伤时,它们扩张充血,故临床表现为颗粒状或脉络状血管网。浅Ⅱ度烧伤波及乳头层时,多为脉络状血管网,少有颗粒状。
   (2)深II度烧伤:局部肿胀,表皮较白或棕黄,间或有较小的水疱。将坏死表皮去除后,创面微湿、微红或白中透红、红白相间,质较韧,感觉迟钝,温度降低,并可见粟粒大小的红色小点,或细小树枝状血管,伤后1—2d更明显。这是因为皮肤浅部血管网已凝固,所见红色小点为汗腺、毛囊周围毛细血管扩张充血所致。因此烧伤越浅,红色小点越明显;越深,则越模糊。少数细小血管,则系位于网织层内及网织层与皮下脂肪交界处的扩张充血或栓塞凝固的皮肤深部血管网。它们的出现,常表示深Ⅱ度烧伤较深。
   3.  III度烧伤又称焦痂性烧伤。局部苍白、无水疱,丧失知觉、发凉。质韧似皮革。透过焦痂常可见粗大血管网,与深II度细而密的小血管迥然不同。此系皮下脂肪层中静脉充血或栓塞凝固所致,以四肢内侧皮肤较薄处多见。多在伤后即可出现,有时在伤后1—2d或更长时间出现,特别是烫伤所致的III度烧伤,需待焦痂稍干燥后方才显出。焦痂的毛发易于拔除,拔除时无疼痛。若系沸水等所致的III度烧伤,坏死表皮下有时有细小水疱,撕去水疱皮,基底呈白色,质较韧。
   4.  IV度烧伤黄褐色或焦黄或炭化、干瘪,丧失知觉,活动受限,须截肢(指)或皮瓣修复。

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          中心简介
北京褥疮创面治疗中心设在东城区环境幽雅的国龙中医院是北京医保定点医院,门诊开设专家特诊室。特别推出治愈褥疮承诺签约制。在诊断上用一套综合量化的方法,达到100%不误诊,独创的创面药物LW巴布剂,手术和非手术全方位褥疮创面修复治疗。治疗褥疮及各种原因所致皮肤软组织缺损和慢性难愈合创面,同时开展烧伤抢救治疗、早期疤痕防治与各种创伤、烧伤晚期递减疤痕畸形的治疗。皮肤软组织有创伤口性疾病美容缝合不留疤。将早期的救治,晚期的整形、康复和美容形成完整的中西医结合治疗
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